Urazy barku u sportowców wykonujących rzuty

Spis treści:

1. Anatomia
2. Przyczyna urazu
3. Rodzaje urazów
4. Badanie lekarskie
5. Leczenie 
6. Rehabilitacja
7. Zapobieganie

Rzuty znad głowy stanowią bardzo duże obciążenie dla barku, zwłaszcza dla struktur stabilizujących staw. U sportowców wykonujących rzuty, działanie tych sił powtarza się wielokrotnie i może prowadzić do wielu uszkodzeń wywołanych nadmiernym zużyciem.

Mimo, że tego typu urazy najczęściej występują u miotaczy baseballowych, to mogą się one pojawić u każdego sportowca, uprawiającego dyscyplinę, która wymaga wykonywania powtarzalnych ruchów nad głową, jak np. siatkówka, tenis i lekkoatletyka.

Anatomia

Twój staw ramienny składa się z trzech kości: kości ramiennej, łopatki i obojczyka.

Głowa kości ramiennej jest wpasowana w okrągłe zagłębienie znajdujące się na łopatce. Ta wklęsłość nosi nazwę panewki stawowej. Zewnętrzny brzeg panewki jest otoczony pierścieniem silnej tkanki łącznej, noszącym nazwę obrąbka stawowego. Obrąbek stawowy pogłębia panewkę oraz pomaga w stabilizowaniu stawu ramiennego. Służy także jako punkt przyczepu dla wielu więzadeł barku oraz jednego ze ścięgien mięśnia dwugłowego ramienia. Silna tkanka łączna, nosząca nazwę torebki stawowej, jest siecią więzadeł barku i utrzymuje głowę kości ramiennej pośrodku panewki stawowej. Tkanka ta pokrywa staw ramienny i przytwierdza górny koniec kości ramiennej do łopatki.

Więzadła stawu ramiennego. Reproduced with permission from J Bernstein, ed: Musculoskeletal Medicine. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003. 

 

Twój bark jest wspierany przez silne ścięgna i mięsnie, które zapewniają jego stabilność. Niektóre z tych mięśni tworzą stożek rotatorów. Stożek rotatorów składa się z czterech mięśni, których ścięgna łączą się, tworząc okrywę lub mankiet tkankowy wokół głowy kości ramiennej.

Mięsień dwugłowy ramienia ma dwa ścięgna, które przytwierdzają go do łopatki. Długa głowa przyczepia się do górnej części panewki stawowej. Krótka głowa przyczepia się do guzka na łopatce, który nosi nazwę wyrostka kruczego. Te przyczepy umożliwiają utrzymywanie głowy kości ramiennej pośrodku panewki stawowej.

Oprócz więzadeł i stożka rotatorów, górne mięśnie grzbietu również odgrywają ważną rolę w utrzymywaniu stabilności barku. Do mięśni tych zaliczają się: mięsień czworoboczny grzbietu, mięsień dźwigacz łopatki, mięsień równoległoboczny i mięsień zębaty przedni; są to mięśnie stabilizujące łopatkę. Sterują one łopatką i obojczykiem, tworzącymi obręcz barkową, stanowiącą podstawę stawu ramiennego.  Mięśnie górnej części grzbietu pomagają w stabilizacji barku, zwłaszcza podczas ruchów nad głową, takich jak wykonywanie rzutów. (Ilustracja została narysowana w taki sposób, by przedstawić wiele warstw mięśni grzbietu). 

Przyczyna urazu

Kiedy sportowiec wykonuje rzuty z dużą siłą, powoduje to znaczne obciążenie dla anatomicznych struktur, które utrzymują głowę kości ramiennej pośrodku panewki stawowej.

Faza późnego wypadu. W celu nadania maksymalnej prędkości, miotacz musi unieść ramię i umieścić je z tyłu swojego ciała, podczas fazy późnego wypadu. W tej pozycji ramię znajduje się w maksymalnej rotacji zewnętrznej, co umożliwia nadanie piłce prędkości, jednak spycha także głowę kości ramiennej ku przodowi, co wywiera znaczny nacisk na więzadła w przedniej części barku. Z czasem więzadła stają się luźne, co prowadzi do większej rotacji zewnętrznej i większej prędkości rzutu, ale również mniejszej stabilności barku.

Faza następcza. Podczas fazy przyśpieszenia, ramię ulega gwałtownej rotacji wewnętrznej. Gdy piłka zostaje wypuszczona, rozpoczyna się faza następcza i więzadła oraz pierścień rotatorów, znajdujące się w tylnej części barku, muszą znieść znaczne obciążenie, żeby zmniejszyć prędkość ramienia i kontrolować głowę kości ramiennej.

Gdy jedna ze struktur – taka jak kompleks więzadeł – ulega osłabieniu z powodu powtarzalnego nadużywania, inne elementy muszą wytrzymać działanie przeciążenia. W rezultacie, u sportowców rzucających dochodzi do wielu różnych urazów barku.

Stożek rotatorów i obrąbek panewki stawowej są strukturami najbardziej podatnymi na urazy podczas wykonywania rzutów.

Najczęstsze urazy barku związane z wykonywaniem rzutów.

Uszkodzenie typu SLAP (ang. Superior Labrum Anterior to Posterior)

W urazie typu SLAP górna część obrąbka panewki stawowej ulega uszkodzeniu. Ten obszar jest również punktem przyczepu długiej głowy bicepsa do obrąbka. Uszkodzenie typu SLAP dotyczy zarówno przedniej jak i tylnej części tego miejsca przyczepu.

Typowymi objawami są: uczucie skurczu lub zablokowania oraz ból przy pewnych ruchach barku. Często występuje również ból w głębi barku lub przy niektórych pozycjach ramienia. Powtarzalne wykonywanie rzutów może wywołać stan zapalny i podrażnić ścięgno mięśnia dwugłowego. Ten stan nosi nazwę zapalenia ścięgna bicepsa. Niekiedy uszkodzenie wywołanie zapaleniem ścięgna może doprowadzic do jego przerwania. Zerwane ścięgno mięśnia dwugłowego może spowodować nagły ostry ból ramienia. Niektóre osoby słyszą odgłos trzaskania lub pękania w momencie zerwania ścięgna.

Zapalenie i zerwanie ścięgien stożka rotatorów

Kiedy mięsień lub ścięgno jest nadmiernie obciążane, ulega stanowi zapalnemu. Stożek rotatorów często ulega podrażnieniom u sportowców wykonujących rzuty, co prowadzi do zapalenia ścięgien.

Do wczesnych objawów należy ból, który promieniuje od przedniej części barku do bocznej części ramienia. Ból może być obecny podczas wykonywania rzutu, innych czynności lub w spoczynku. W miarę jak schorzenie pogłębia się, ból może zacząć pojawiać się w nocy i sportowiec może zauważyć zmniejszenie siły i zakresu ruchu.

Przerwanie stożka rotatorów często rozpoczyna się od przetarcia ścięgien. W miarę jak uszkodzenie pogłębia się, dochodzi do zerwania ścięgna. Gdy jedno lub więcej ścięgien stożka rotatorów ulegnie przerwaniu, przestaje on być całkowicie przytwierdzony do głowy kości ramiennej. Większość przypadków zerwania ścięgna u sportowców dotyczy mięśnia nadgrzebieniowego.

Schorzenia stożka rotatorów często prowadzą do zapalenia kaletki maziowej stawu ramiennego. Woreczek, który zmniejsza tarcie w obrębie stawu, nosi nazwę kaletki maziowej i znajduje się on między stożkiem rotatorów, a wyrostkiem barkowym łopatki. Kaletka umożliwia swobodne ślizganie się ścięgien stożka rotatorów, kiedy wykonujesz ruchy ramienia. Kiedy pierścień rotatorów jest uszkodzony, kaletka również może ulec stanowi zapalnemu i stać się bolesna.

Zespół ciasnoty wewnętrznej

Podczas fazy wypadu w rzucie znad głowy ścięgna stożka rotatorów, które znajdują się z tyłu barku, mogą zostać uciśnięte między głową kości ramiennej a panewką stawową.

Przyczyną ciasnoty wewnętrznej może być nadmierne rozluźnienie niektórych struktur przedniej części stawu lub nadmierne napięcie w tylnej części barku.

Niestabilność barku pojawia się, gdy głowa kości ramiennej wyślizguje się poza panewkę stawową (dochodzi do zwichnięcia). Gdy staw ramienny staje się luźny i jego elementy przemieszczają się względem siebie wielokrotnie, stan ten nosi nazwę przewlekłej niestabilności barku.

U sportowców wykonujących rzuty, niestabilność rozwija się stopniowo w miarę upływu czasu, z powodu powtarzalnego wykonywania ruchów, które rozciągają więzadła i powodują ich zwiększone rozluźnienie.Jeżeli struktury stożka rotatorów nie są w stanie kontrolować tego rozluźnienia, wówczas ramię będzie nieco przesuwało się poza środek stawu podczas wykonywania rzutu (dojdzie do podwichnięcia).

Ból i utrata prędkości podczas wykonywania rzutu mogą być początkowymi objawami, występującymi częściej niż uczucie ‘przemieszczenia się’ stawu. Niekiedy może pojawić się wrażenie, jakby ramię było martwe. W przeszłości niestabilność powszechnie określano terminem „zespół martwego ramienia”.

Deficyt rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym (GIRD)

Jak wspomniano powyżej, maksymalna rotacja zewnętrzna, która jest niezbędna do wykonania rzutu o dużej prędkości, zwykle wywołuje rozciąganie i rozluźnienie więzadeł w przedniej części barku. Naturalnym i powszechnym skutkiem jest napięcie się tkanek miękkich w tylnej części stawu ramiennego, co prowadzi do utraty rotacji wewnętrznej. Ta utrata rotacji wewnętrznej stwarza wysokie ryzyko przerwania obrąbka stawowego lub stożka rotatorów.

Dysfunkcja rotacji łopatki (tzw. SICK scapula)

Prawidłowa ruchomość i rotacja łopatki względem klatki piersiowej jest ważna podczas wykonywania rzutu. Łopatka łączy się tylko z jedną kością: obojczykiem. W rezultacie łopatka opiera się na kilku górnych mięśniach grzbietu, które utrzymują ją w odpowiedniej pozycji, umożliwiającej prawidłowe ruchy ramienia. Podczas wykonywania rzutu powtarzalne używanie mięsni poruszających łopatką prowadzi do powstawania w nich zmian, które wpływają na pozycję łopatki i zwiększają ryzyko uszkodzenia barku. Dysfunkcja rotacji łopatki objawia się opadaniem chorego barku. Najczęstszą dolegliwością jest ból w przedniej części barku, w pobliżu obojczyka. U wielu sportowców z zespołem ‘SICK scapula’ mięśnie klatki piersiowej ulegają naprężeniu w odpowiedzi na zmiany zachodzące w mięśniach górnej części grzbietu.  Podnoszenie ciężarów i wykonywanie ćwiczeń wzmacniających klatkę piersiową może pogarszać ten stan.

W takich sytuacjach jak powyżej, pomocna może okazać się - medycyna regeneracyjna stawu. 

Badanie lekarskie

Wywiad lekarski i badanie fizykalne

Podczas pierwszej wizyty wywiad lekarski będzie dotyczył rozmowy na temat Twojego ogólnego stanu zdrowia, rodzaju objawów i ich początku oraz dyscypliny i częstotliwości uprawianego sportu. Podczas badania fizykalnego lekarz sprawdzi Twój zakres ruchów, siłę oraz stabilność Twojego barku. Wykona specjalne badania, ustawiając Twoje ramię w różnych pozycjach, żeby sprawdzić, czy wystąpią dolegliwości. Wyniki tych badań pomogą lekarzowi zadecydować, czy niezbędne będzie wykonanie badań dodatkowych lub obrazowych.

 Badania obrazowe

Lekarz może zlecić badania obrazowe w celu potwierdzenia diagnozy i zidentyfikowania innych współistniejących schorzeń. 

• Zdjęcie rentgenowskie. To badanie obrazowe pozwala uwidocznić struktury lite, takie jak kości. Zdjęcie RTG wykaże wszelkie schorzenia dotyczące kości Twojego barku, takie jak zapalenie stawów czy złamania.
• Rezonans magnetyczny. To badanie obrazowe lepiej pokazuje tkanki miękkie. Może pomóc lekarzowi w zdiagnozowaniu uszkodzenia obrąbka panewki stawowej, więzadeł i ścięgien otaczających staw ramienny.
• Tomografia komputerowa. To badanie łączy w sobie cechy zdjęcia rentgenowskiego i technik komputerowych, by stworzyć bardzo dokładny obraz kości okolicy barku.
• Badanie ultrasonograficzne. Obrazy w czasie rzeczywistym, przedstawiające mięśnie, ścięgna, więzadła i tkanki miękkie można uzyskać przy pomocy ultrasonografii. To badanie jest typowo wykorzystywane do diagnostyki zerwania stożka rotatorów u pacjentów, u których nie można wykonać rezonansu magnetycznego.

Leczenie

Jeżeli urazy wywołane wykonywaniem rzutów będą pozostawione bez leczenia, mogą przejść w zaawansowane schorzenia.

1) Leczenie zachowawcze

W wielu przypadkach początkowe leczenie urazów związanych z wykonywaniem rzutów jest zachowawcze. Do tych metod leczenia zaliczają się:

• Modyfikacja dotychczasowej aktywności. Twój lekarz może najpierw zalecić Ci zmianę codziennej rutyny i unikanie czynności, które wywołują dolegliwości. 

• Lód. Przykładanie do barku okładów z lodu może zmniejszyć opuchliznę.

• Leki przeciwzapalne. Leki takie jak ibuprofen i naproksen mogą zmniejszyć ból i stan zapalny. Lekarz może także przepisać silniejsze leki na receptę.
• Fizykoterapia. W celu zwiększania zakresu ruchu w obrębie Twojego stawu ramiennego oraz wzmocnienia mięśni, które wspierają staw, lekarz może zalecić wykonywanie specjalnych ćwiczeń. Fizykoterapia może skupić się na napiętych mięśniach i więzadłach w tylnej części barku i pomóc we wzmocnieniu struktur w przedniej części ramienia. Pozwoli to zmniejszyć obciążenie uszkodzonych struktur, takich jak obrąbek panewki lub ścięgna stożka rotatorów.
• Zmiana pozycji. Mechanika rzutu może zostać poddana ocenie, w celu korekcji pozycji ciała, która wywiera nadmierne obciążenie na uszkodzone struktury barku. Mimo, że zmiana pozycji lub nawet zmiana dyscypliny sportu może uwolnić chorego od wywierania powtarzalnego obciążenia i przynieść ulgę, to zazwyczaj nie jest to pożądane, zwłaszcza u zawodowych sportowców.
• Zastrzyki ze sterydów. Jeżeli odpoczynek, leki oraz fizykoterapia nie uwolnią Cię od bólu, wstrzyknięcie leku miejscowo znieczulającego oraz sterydu może okazać się pomocne. Kortyzon jest bardzo skutecznym lekiem przeciwzapalnym. Wstrzyknięcie go do kaletki maziowej poniżej wyrostka barkowego łopatki może zapewnić długotrwałe uwolnienie od bólu wywołanego przerwaniem lub innym urazem strukturalnym.

2) Leczenie chirurgiczne

Lekarz może zalecić wykonanie zabiegu operacyjnego, w oparciu o Twój wywiad, badanie fizykalne lub badania obrazowe, bądź gdy Twoje dolegliwości nie ustępują pod wpływem leczenia zachowawczego. Typ wykonywanej operacji zależy od kilku czynników, takich jak rodzaj uszkodzenia, wiek i anatomia. Ortopeda omówi z Tobą, która procedura najlepiej sprosta Twoim potrzebom.

Artroskopia. Większość urazów związanych z wykonywaniem rzutów może być leczenia za pomocą operacji artroskopowych. Podczas artroskopii chirurg wsuwa małą kamerę, noszącą nazwę artroskopu, do stawu ramiennego. Kamera wyświetla obraz na ekranie telewizyjnym, a chirurg wykorzystuje te obrazy do sterowania instrumentami chirurgicznymi. Dzięki temu, że artroskop i narzędzia chirurgiczne są bardzo małe, chirurg wykonuje niewielkie nacięcie, w przeciwieństwie do dużego cięcia wykonywanego podczas standardowej operacji metoda otwartą. Podczas artroskopii Twój lekarz może naprawić uszkodzenia tkanek miękkich, takich jak obrąbek, więzadła lub stożek rotatorów.   

Operacja metodą otwartą. Klasyczne nacięcie w operacji metodą otwartą (o długości kilku centymetrów) jest zazwyczaj wymagane, jeśli uraz jest rozległy lub skomplikowany.

Rehabilitacja

Podstawą w sytuacji urazu barku jest rehabilitacja sportowa. Po operacji zrekonstruowane miejsce musi być chronione na czas gojenia. Żeby zapobiec poruszaniu ramieniem prawdopodobnie przez krótki okres czasu będziesz nosić temblak. To, jak długo będziesz potrzebować temblaka zależy od ciężkości urazu. Gdy tylko Twój stan na to pozwoli, lekarz zdejmie temblak i rozpocznie program fizykoterapii. Na ogół program terapii na początku skupia się na elastyczności. Delikatne rozciąganie poprawi Twój zakres ruchu i zapobiegnie sztywnieniu barku. W miarę zdrowienia, stopniowo dodawane będą ćwiczenia wzmacniające mięsnie barku i stożek rotatorów. Zazwyczaj są one wprowadzane od 4 do 6 tygodni po operacji.

Lekarz omówi z Tobą, kiedy będziesz mógł bezpiecznie powrócić do aktywności sportowej. Jeżeli Twoim celem jest powrót do sportu wymagającego wykonywania ruchów nad głową, lekarz lub terapeuta zaplanuje program terapii tak, by zapewniał stopniowy powrót do wykonywania rzutów. Zazwyczaj całkowite uwolnienie od bólu trwa od 2 do 4 miesięcy, ale powrót do aktywności sportowej może potrwać do roku.

Czasami lekarz może zalecić również elektroterapię w rehabilitacji. 

Zapobieganie

W ostatnich latach dużo uwagi poświęca się prewencji występowania urazów barku u sportowców wykonujących rzuty. Dbanie o formę, prawidłowa technika oraz odpowiednio długie przerwy pozwalają zapobiegać urazom podczas wykonywania rzutów. Sportowcy powinni również starać się zachować prawidłową funkcję obręczy barkowej poprzez odpowiednie rozciąganie oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie górnej części grzbietu oraz tułowia. W przypadku młodych sportowców, opracowano wytyczne dotyczące liczby rzutów piłką podczas jednego meczu oraz podczas jednego tygodnia oraz rodzaj wykonywanych rzutów, aby chronić dzieci przed występowaniem urazów.